村卫生室医疗文书书写考核细则.docxVIP

村卫生室医疗文书书写考核细则

一、考核组织与适用范围

本细则适用于辖区内经卫生健康行政部门核准执业的所有村卫生室（含行政村卫生站），及上述机构中所有在岗的执业医师、执业助理医师、乡村医生、护理人员及其他卫生技术人员。考核工作由属地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）组织实施，成立由医疗、公共卫生、护理、医务管理相关人员组成的考核小组，每季度开展1次常规医疗文书书写质量考核，每年开展1次年度综合考核，考核结果计入乡村医生年度绩效考核总分，与各项补助、执业资格直接挂钩。本次考核总分设置为100分，结果分为四个等级：优秀≥90分、合格80-89分、基本合格60-79分、不合格＜60分，80分及以上为考核通过，低于60分直接评定为不合格。

二、考核内容及评分标准

本考核覆盖村卫生室所有法定医疗文书、公共卫生服务文书，分项设置分值及扣分标准如下：

1.门诊日志书写（10分）

门诊日志为村卫生室接诊所有患者必须登记的法定文书，要求统一使用规范制式登记簿，所有必填项目完整、准确，具体评分标准：

（1）必填项目包括就诊日期、患者姓名、性别、年龄、详细住址（注明村民小组）、职业、主诉、现病史、主要体征、诊断、处理意见、接诊医师签名，共12项。每缺1项必填项目扣0.5分；项目填写不规范（如年龄仅填写“成人”“小孩”未标注具体岁数、住址未细化到村民小组、14岁以下儿童未登记家长姓名及联系电话），每处扣0.2分