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护理文书风险评估书写规范制度

第一章总则

第一条为进一步规范护理文书书写中的风险评估记录，确保护理评估的客观性、真实性、准确性及完整性，防范医疗护理风险，保障患者安全，依据《护理条例》、《病历书写基本规范》、《综合医院评审标准》及卫生行政部门相关护理管理法规，结合本院护理工作实际，特制定本制度。

第二条本制度所称护理文书风险评估，是指护理人员通过对患者的病情、身体状况、心理状态、家庭支持系统及环境因素进行全面综合分析，运用科学的评估工具，识别患者现存或潜在的护理风险（如跌倒、压疮、静脉血栓、疼痛、非计划性拔管、误吸、自杀等），并制定防范措施的记录过程。

第三条本制度适用于全院各护理单元、所有执业护士及护理管理人员。所有涉及患者安全的风险评估记录均需遵循本制度规范。

第四条风险评估书写应遵循“实时、客观、动态、量化”的原则。评估结果必须基于临床实际情况和validated（经过验证）的评估量表，禁止凭主观想象或随意编造评估数据。

第二章基本书写规范与通用要求

第五条评估时限要求

1.入院评估：患者入院后2小时内完成首次全面风险评估（急诊抢救患者可在病情稳定后6小时内补录）。评估内容应包括跌倒、压疮、静脉血栓、自理能力等基础风险项目。

2.手术评估：患者在手术前、手术后返回病房时，均需根据手术类型及麻醉方式进行相应的风险评估（如跌倒、压疮、深静脉血栓、疼痛、管路滑脱