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完整病历范文

一、入院记录

一般项目

姓名：张某某

性别：男

年龄：65岁

婚否：已婚

民族：汉族

出生地：XX省XX市

职业：退休工人

现住址：XX市XX区XX路XX号

工作单位：无

入院时间：2023年10月24日10:00

记录时间：2023年10月24日11:30

病史陈述者：患者本人及家属

主诉

持续性胸骨后疼痛2小时，伴大汗、濒死感。

现病史

患者于2小时前（即今日上午8:00左右），在无明显诱因下突发胸骨后剧烈疼痛，疼痛性质呈压榨样，伴紧缩感，范围约手掌大小，向左肩部、左前臂内侧放射。疼痛持续不缓解，伴有全身大汗、面色苍白、恶心，呕吐胃内容物1次（非喷射性，量约200ml），并伴有明显的濒死感及烦躁不安。无晕厥、黑朦，无呼吸困难，无端坐呼吸，无咳粉红色泡沫痰，无咳嗽、咳痰，无反酸、烧心，无腹痛、腹泻。

发病后，患者未在家自行服药，由家属急呼“120”送至我院急诊科。在急诊科查心电图提示：窦性心律，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，伴T波倒置；急查肌钙蛋白I（cTnI）升高。急诊科以“急性冠脉综合征”收住我科进一步诊治。

自发病以来，患者精神差，未进食，睡眠差，大小便未解，体重无明显变化。

既往史

既往有“高血压病”病史15年，最高血压达180/110mmHg，长期规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，平素血压控制尚可，波动在130-140/