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病危通知书模板

重要提示：病危通知书是医疗文书中的重要组成部分，旨在向患者家属或其授权委托人如实告知患者当前病情的危重程度、潜在风险及预后情况。其签发需由具备资质的临床医师根据患者具体病情，在审慎评估后作出，并应遵循相关医疗规范与伦理准则。本文书模板仅为通用参考框架，具体内容需根据患者实际病情、医院规章制度及相关法律法规进行调整和完善。

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病危通知书

患者基本信息

*姓名：_______________性别：_____年龄：_____

*科室：_______________床号：_____

*住院号/门诊号：_______________

通知对象（家属/授权委托人）信息

*姓名：_______________

*与患者关系：_______________

*联系电话：_______________

签发医师：_______________职称/职务：_______________

签发科室：_______________

签发日期：_______年____月____日____时____分

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尊敬的患者家属/授权委托人：

患者_______________（姓名），因“________________________”（主要入院/就诊原因）于_______年____月____日入住/就诊于我院_