医德医风调查表.docxVIP

医德医风调查表

调查对象属性

选项（请在对应选项方框内打√）

就诊身份

□患者本人□患者直系家属□患者其他陪同人员

就诊科室

□内科□外科□妇产科□儿科□急诊科□中医科□康复科□医技科室（含检验、影像、超声等）□其他____

就诊类型

□门诊就诊□住院治疗□急诊救治□健康体检□其他____

就诊时长

□当天往返□住院1-3天□住院4-7天□住院8-30天□住院30天以上

填写时间

____年____月____日

联系方式（可选，用于反馈问题回访）

________________________

诊疗服务规范度评价（总分40分）

请根据实际就诊体验在对应选项栏打√，非常满意得5分、满意得4分、一般得3分、不满意得1分、非常不满意得0分，如涉及具体问题可在备注栏说明相关人员姓名、工号及事件经过。

序号

评价问题

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

备注

1

接诊您的医务人员是否主动亮明身份（佩戴工牌、告知姓名/职称）

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2

医务人员接诊过程中是否存在推诿、搪塞您的合理就诊需求的情况

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3

医务人员为您说明病情、诊疗方案、用药注意事项时是否清晰易懂、耐心细致

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4

您咨询非本诊疗领域的问题时，医务人员是否为您指引了正确的咨询渠道

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5

诊疗过程中是否存在医务人员刻意延长诊疗