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多器官功能评估表

一、基本信息模块

评估维度

填写内容

患者基本信息

姓名：性别：□男□女年龄：岁住院号：床号：

入院基础信息

入院诊断：入院时间：年月日时入科时间：年月日时

既往病史

□慢性阻塞性肺疾病□慢性心力衰竭□慢性肾功能不全□肝硬化□糖尿病□高血压□恶性肿瘤□其他：

基线器官功能

日常活动能力：□完全自理（Barthel指数100分）□部分自理（Barthel指数40-99分）□完全依赖（Barthel指数40分）

评估基本信息

评估时间：年月日时评估原因：□入院常规□病情变化□术后评估□特殊治疗前评估□其他：评估人员：

二、呼吸系统功能评估

（一）临床症状与体征评估

评估项目

分级标准

评估结果

呼吸困难程度

1级：正常活动无呼吸困难；2级：快走或爬楼梯时气短；3级：平地慢走时气短，需停下休息；4级：静息状态下呼吸困难，无法平卧

咳嗽咳痰

□无□轻度刺激性干咳□中度咳嗽伴少量白痰□重度咳嗽伴大量脓痰/血性痰

紫绀

□无□口唇/肢端轻度紫绀□全身皮肤粘膜明显紫绀

呼吸频率

正常：12-20次/分；异常：12次/分□20-30次/分□30-40次/分□40次/分□节律异常：□潮式呼吸□间停呼吸□叹息样呼吸

次/分

肺部听诊

□呼吸音清□呼吸音减低□散在干啰音□局限性湿啰音□双肺弥漫性湿啰音□