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动土作业安全评估量表

一、动土作业安全评估基本信息

项目内容

信息填写栏

项目内容

信息填写栏

项目名称

作业地点

作业内容

□挖土□打桩□钻探□坑探□开槽□破路□地锚入土□其他

动土作业深度

m

作业单位

作业负责人

现场监护人

评估日期

年月日

评估人员

本次评估类型

□作业前预评估□作业过程定期评估□整改后复查评估

1.作业许可与作业前准备安全评估（权重分值：15分）

（1）作业许可证办理（分值：5分）【重大风险否决项】

评分标准：①根据动土作业分级管理要求，已办理对应级别的动土作业许可证，许可证中作业地点、作业范围、作业时间、作业人员、风险识别、管控措施等信息填写完整，审批流程符合《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871)及企业制度要求（作业负责人、安全管理人员、分管负责人依次签字审批），得5分；②许可证信息填写缺项≤2项，或审批流程仅缺1级签字，得2分；③未办理作业许可证、许可证过期，或审批流程缺2级及以上签字，得0分。

（2）作业风险分析与安全交底（分值：5分）

评分标准：①已针对本次动土作业开展工作安全分析（JSA），全覆盖识别作业过程存在的地下管线损坏、边坡坍塌、中毒窒息、机械伤害、高处坠落等各类风险，针对所有风险制定了可落地的管控措施，作业前对所有参与作业的人员逐一进行安全交底，所有作业人员均签字确认知晓交底