病危通知书样本.docxVIP

[医院名称]

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一、患者基本信息

*姓名：_______________性别：_____年龄：_____岁

*科室：_______________床号：_____

*住院号/门诊号（如有）：_________________

*联系电话（家属）：_________________(请填写家属有效联系方式)

*与患者关系（家属）：_________________

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二、病情诊断与病危依据

患者因“_________________________”于_____年_____月_____日入院/就诊。

目前主要诊断为：

1._________________________

2._________________________

3._________________________

根据患者目前情况，其病情已达危重状态，具体依据如下：

*生命体征不稳定：_________________________（例如：血压持续下降、心率显著异常、呼吸频率及节律明显紊乱、血氧饱和度严重偏低等）

*重要脏器功能严重受损：_________________________（例如：急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、严重心律失常、休克、急性脑功能障碍、肝肾功能衰竭等）

*存在严重并发症或潜在风险：______