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脑梗死护理疑难病例讨论记录范文

讨论时间：2023年10月26日15:00—17:30

讨论地点：神经内科一病区示教室

主持人：护士长（副主任护师）

主讲人：责任护士（主管护师）

参加人员：科室全体护理人员、实习护士、进修护士；特邀神经内科主治医师、康复治疗师、营养科医师

记录人：护士（护师）

一、病例汇报

1.基本资料

患者，张某，男性，68岁，退休工人。因“突发左侧肢体无力伴言语不清6小时”于2023年10月20日10:00入院。

2.现病史

患者于10月20日晨起4:00左右如厕时突感左侧肢体乏力，持物跌落，伴言语含糊不清，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体抽搐及意识丧失。家属发现后未做特殊处理，症状持续未缓解，遂于10:00急诊送入我院。急诊头颅CT排除脑出血，头颅DWI提示右侧基底节区急性脑梗死。急诊查体：血压165/95mmHg，心率78次/分，呼吸18次/分，SpO298%。急诊以“急性脑梗死”收入院。

3.既往史

既往有“高血压”病史10年，最高血压180/100mmHg，不规律服用“氨氯地平”，血压控制不详；有“2型糖尿病”病史8年，皮下注射胰岛素治疗，空腹血糖波动在7.0-11.0mmolol/L之间；否认冠心病、房颤病史，否认吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。

4.入院查体

体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：165/95mmHg。