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多学科会诊知情同意书

一、患者及诊疗基础信息

患者姓名：________性别：________年龄：________身份证号：________________

住院号/门诊号：________经治科室：________病床号：________

联系地址：________________联系电话：________________

授权委托人姓名：________与患者关系：________联系电话：________________

身份证号：________________

目前病史________________________________________________________________

首诊诊断：________________________________________________________________

本次申请MDT会诊的核心问题：________________________________________________________________

二、多学科会诊（MDT）定义、目的及适用指征

多学科会诊（Multi-DisciplinaryTeam，以下简称MDT）是指由两个及以上相关临床一级学科的高级职称医师，针对患者特定疾病诊疗问题，通过规范流程组织的集体讨论，整合多学科专业优势，提出个体化诊疗决策的临床