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肌电图检查知情同意书模板

患者姓名：________性别：____年龄：____身份证号：________________

门诊号/住院号：________联系电话：________________

检查部位：________________________申请科室：________申请医师：________

临床诊断：________________________

检查项目：□常规神经传导测定+针极肌电图□加做特殊电生理检查：________________

一、检查目的及适应症

肌电图检查是评估神经肌肉功能的核心检查项目，本次检查的目的为结合您的临床情况，明确诊断、定位病灶、评估损伤程度、指导治疗方案选择，具体适应症包括：

1.明确不明原因症状的病因：鉴别诊断不明原因的肢体麻木、疼痛、感觉减退、肌力下降、肌肉萎缩、肌肉不自主跳动、肌肉痉挛、行走无力等症状，区分症状来源于中枢神经病变、周围神经病变、肌肉病变还是神经肌肉接头病变；

2.诊断定位周围神经卡压性疾病：明确腕管综合征、肘管综合征、腕尺管综合征、桡管综合征、梨状肌综合征、踝管综合征等各类卡压性周围神经病的卡压位置、损伤程度，为保守治疗或手术减压方案的选择提供客观依据；

3.评估外伤性周围神经损伤：对外伤导致的神经切割伤、牵拉伤、压砸伤、产伤等，区分损伤类型为神经失用、轴突断裂还是神经完全断裂，评估损伤