打印复印病例委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

尊敬的[医疗机构名称]：

本人[委托人姓名]，性别[性别]，身份证号码[身份证号码]，因[具体原因]，需将[患者姓名]，性别[性别]，身份证号码[身份证号码]，在贵机构就诊期间所产生的病历资料进行打印复印。为确保委托事项顺利进行，现特此出具此委托书，内容如下：

一、委托事项

1.委托人请求贵机构将[患者姓名]在贵机构就诊期间所产生的病历资料进行打印复印。

2.打印复印的病历资料包括但不限于：病历首页、住院记录、检查报告、手术记录、诊断证明、治疗记录等。

二、委托范围

1.委托人要求打印复印的病历资料范围包括但不限于上述第一条所述内容。

2.如需打印复印的病历资料涉及隐私信息，委托人同意贵机构按照相关法律法规和医疗保密规定进行处理。

三、委托期限

1.本委托书自签订之日起生效，有效期为[具体期限]，过期自动失效。

2.如需延长委托期限，委托人可另行出具书面申请。

四、委托人权利与义务

1.委托人有权要求贵机构按照本委托书的要求，及时、准确地打印复印病历资料。

2.委托人应确保所提供的信息真实、准确，不得故意隐瞒或提供虚假信息。

3.委托人应对贵机构在执行本委托书过程中所涉及的保密信息予以保密。

五、争议解决

1.如因本委托书引起的争议，双方应首先通过友好协商解决。

2.协商不成的，任何一方均可向[医疗机构所在地]的人民法院提起诉讼。

六、其他

1.本委