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精神科常见护理诊断及措施

1.有自伤/自杀的风险

【诊断依据】相关危险因素包括：既往有自杀未遂史（WHO数据显示，该人群再次自杀风险是普通人群的30~50倍）、存在自责自罪等抑郁核心症状、命令性幻听内容涉及自伤指令、严重精神运动性激越或迟滞、近期出现藏药行为、情绪突然由低落转为“平稳”且回避社交；量化评估指标包括汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）≥24分、自杀意念自评量表（SIOSS）≥12分、贝克自杀意念量表（BSI-CV）≥6分。

【护理措施】①风险分级管控：轻度风险（SIOSS6分）每班评估1次风险，床头悬挂风险标识；中度风险（6~11分）每4小时评估1次，限制患者单独活动，外出必须有专人陪同；重度风险（≥12分）24小时专人陪护，安置在近护士站的观察室，15分钟巡视1次，禁止患者离开病区。②环境安全管控：移除病室内锐器、绳索、玻璃制品、长柄物品等危险物，门窗限位开启角度≤15°，患者家属带入的物品需经医护人员检查，禁止危险物品带入。③服药护理：发药时双人核对，看服到口，检查患者舌下、颊部、水杯，确认药物完全咽下后方可离开，禁止患者自行保管药物。④心理干预：每日至少开展15分钟共情沟通，避免说教式劝导，不否定患者的痛苦感受；针对存在命令性幻听的患者，引导其出现幻听时第一时间告知医护，不对抗或执行幻听指令，可通过听音乐、散步转移注意力。⑤危机处置：发现患者实施自伤/自杀行为时