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护理月度跌倒自查制度

一、总则与目标设定

为全面提升护理质量管理水平，强化患者安全目标管理，有效降低住院患者跌倒发生率及跌倒伤害率，特制定本护理月度跌倒自查制度。本制度旨在通过规范化、系统化、常态化的月度自查机制，全面排查临床护理工作中在跌倒风险评估、预防措施落实、健康教育效果及环境设施安全等方面存在的隐患与漏洞。通过“自查-发现-整改-追踪-评价”的闭环管理模式，确保护理安全核心制度得到刚性执行，持续改进护理服务质量，保障患者就医安全，构建非惩罚性、以学习为导向的患者安全文化。

本制度适用于全院各护理单元，包括普通病房、重症监护室、急诊科观察室等所有住院部门。自查工作必须坚持实事求是、客观公正、数据驱动、注重实效的原则，严禁走过场、流于形式。所有护理人员均有参与跌倒自查与质量改进的义务与责任。

二、组织架构与职责分工

（一）护理部质量管理委员会职责

护理部质量管理委员会作为跌倒管理的最高决策机构，负责制定和修订跌倒自查相关的政策、标准和流程。每季度对全院跌倒数据进行汇总分析，监控各科室月度自查整改效果，并将跌倒相关指标纳入科室绩效考核体系。委员会需定期组织跨部门的跌倒根因分析会议，协调解决科室自查中发现的系统性、跨科室难点问题，如后勤设施维修、药剂辅助用药安全等。

（二）科室护士长职责

科室护士长是本科室跌倒月度自查的第一责任人。负责制定本科室具体的自查实施计划，确保自查工作覆盖