医疗损害协议书.docxVIP

一、当事人信息

甲方为因医疗行为遭受损害的患者或其合法继承人，具有完全民事行为能力或依法享有监护权。乙方为实施医疗行为的医疗机构或医务人员。甲方确认其已充分了解本协议内容，并自愿与乙方就医疗损害赔偿事宜进行协商。

乙方确认其依法取得医疗机构执业许可，医务人员具备相应资质，且在医疗过程中已尽到合理的诊疗义务。双方确认本协议签订前，甲乙双方均不存在任何未解决的争议或纠纷。

就该医疗损害赔偿事宜，甲乙双方本着公平、自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议条款。

二、协议事由

甲方于______年____月____日因疾病在乙方处接受医疗救治，期间因医疗行为出现损害后果。经双方初步协商，现就医疗损害赔偿相关事宜达成一致，明确双方权利义务关系。

本协议旨在明确医疗损害责任范围、赔偿项目、支付方式及履行期限等事项，以避免后续争议，维护双方合法权益。

三、协议条款

（1）医疗损害事实认定

1.甲方确认其于______年____月____日至______年____月____日期间在乙方处接受诊疗服务，具体诊疗项目包括：________。

2.甲方现因医疗行为出现如下损害后果：________，并已取得相关医疗诊断证明及影像资料。乙方确认上述损害后果与医疗行为存在因果关系。

（2）赔偿项目及标准

1.甲方依法享有如下赔偿项目：

（1）医疗费：包括诊疗费、医药费、住院费等，具体金额以最终结