股疝病历模版.docxVIP

股疝病历模版

【入院记录】

患者姓名：张XX性别：女年龄：62岁职业：退休工人籍贯：XX省XX市住院号：XXXXXX入院时间：2024-XX-XX14:30

主诉：右侧腹股沟区可复性包块3年，伴腹痛、恶心呕吐12小时

现病史：患者3年前无明显诱因发现右侧腹股沟区出现一约2cm×1.5cm包块，站立、咳嗽或排便时突出，平卧休息后可自行回纳腹腔，无明显疼痛、坠胀感，未予重视及特殊处理。此后包块逐渐增大，站立时最大可达3cm×2cm，偶有右侧腹股沟区坠胀不适，未影响日常生活，曾在社区医院就诊，诊断为“右侧股疝”，建议手术治疗，患者因恐惧手术拒绝。12小时前患者晨起用力排便后，右侧腹股沟区包块突然增大至4cm×3cm，伴持续性胀痛，平卧后无法回纳腹腔，同时出现中上腹阵发性绞痛，间隔15-20分钟发作1次，每次持续3-5分钟，VAS疼痛评分5-6分，伴恶心呕吐，共呕吐4次，为胃内容物，无咖啡样物质及呕血，呕吐后腹痛略有缓解，但包块仍无法回纳。患者发病后未排气排便，无发热、寒战、胸闷、胸痛等不适，遂至我院急诊就诊，急诊行腹部彩超提示“右侧腹股沟区卵圆窝处混合回声包块，大小3.4cm×2.3cm，与腹腔相通，考虑股疝嵌顿”，予手法复位2次均未成功，期间腹痛加重，VAS评分升至7分，为进一步手术治疗收入我科。自发病以来，患者精神差，进食少，小便量约500ml，体重无明显变化。

既往史