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2026养老院多重用药老人跌倒典型事故复盘报告

一、事故概述

2026年3月14日凌晨2时15分，本机构（以下简称“养老院”）发生一起在院老人跌倒事件。涉事老人为入住我院长者照护区302室的李某某（化名），男，84岁。事件发生时，李某某在无护理人员陪同的情况下，试图自行前往卫生间，在卧室与卫生间连接处的过道内发生跌倒。值班护理人员于2时20分巡查发现异常，立即启动应急预案并呼叫医疗组。

经机构驻点医生初步检查及随后送医的CT诊断，确认李某某为左侧股骨颈骨折，伴有轻微脑震荡，且因跌倒后受凉诱发吸入性肺炎。目前老人已完成手术治疗，返回机构进行康复休养，生命体征平稳。本次事故性质属于因多重用药导致的不良反应引发的典型跌倒事件，暴露出我院在多重用药风险评估、夜间巡查机制及医养结合协作流程上存在显著漏洞。

二、涉事老人健康与用药背景深度剖析

本次事故的核心诱因在于老人的“多重用药”状况。李某某既往史复杂，患有高血压病史20年、2型糖尿病史15年、慢性心力衰竭（NYHAIII级）、阿尔茨海默病（中期）、良性前列腺增生以及慢性失眠导致的焦虑状态。跌倒发生前，老人每日常规服用药物共计12种，包含15个频次，属于典型的多重用药（Polypharmacy）高风险人群。

为了精准复盘事故根源，我们对李某某跌倒前一周的用药清单进行了详细的药物重整与药理学分析，具体如下：

药物类别

药品名称

规格

单次剂