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宫腔镜知情同意书模板

患者信息：

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁住院号/门诊号：__________

床号：__________诊断：__________________________

拟行手术方式：__________________________（诊断性宫腔镜检查/宫腔镜下XX切除术/宫腔镜下XX分离术等）

手术日期：______年______月______日麻醉方式：□静脉全身麻醉□腰硬联合麻醉□局部麻醉□其他______

一、手术目的

根据您的病情，拟行宫腔镜手术，具体目的如下（可多选）：

1.诊断性目的

（1）异常子宫出血：包括月经过多、经期延长、不规则阴道出血、绝经后出血等，排查出血原因（如子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫内膜增生、子宫内膜癌等）。

（2）宫腔粘连排查：排查月经量减少、闭经、不孕等可能的宫腔粘连情况，明确粘连部位、范围及程度。

（3）子宫内膜病变评估：对超声提示子宫内膜增厚、回声不均，或绝经后子宫内膜增厚患者，明确病变性质（良性/恶性），指导后续治疗。

（4）宫内节育器（IUD）异常：排查IUD嵌顿、移位、断裂、残留等情况，明确处理方案。

（5）不孕不育排查：评估宫腔形态、子宫内膜情况，排查宫腔因素导致的不孕（如宫腔粘连、子宫纵隔、子宫内膜息肉等）。

（6）宫内异物排查：排查流产后胎盘残留、胎膜残留、其他