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功能性消化不良病历模版

一、一般项目

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

籍贯：[XX省XX市/县]

现住址：[XX省XX市/县XX路XX号]

联系电话：[XXX-XXXXXXX]/[13XXXXXXXXX]

入院日期：[YYYY年MM月DD日HH:MM]

记录日期：[YYYY年MM月DD日HH:MM]

病史陈述者：[患者本人/家属姓名，关系]

可靠程度：[可靠/基本可靠/欠可靠]

二、主诉

反复上腹胀痛伴早饱、嗳气1年，加重1周。

三、现病史

患者于1年前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，以剑突下及左上腹为著，呈持续性胀痛，程度尚可忍受，VAS疼痛评分约3-4分（10分制），进食后尤为明显，尤其是进食油腻、辛辣食物或过饱后，胀痛症状加重，自觉腹部“胀气”，有时疼痛可放射至后背部。同时伴有早饱感，进食少量食物即感胃内饱胀，无法继续进食，每日进食量较前减少约1/3。频繁嗳气，呈非酸腐味，嗳气后腹胀症状可稍有缓解，但无法完全消失。无明显反酸、烧心，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无畏寒、发热，无进行性消瘦。患者曾于当地医院就诊，行胃镜检查提示“慢性非萎缩性胃炎”，幽门螺杆菌（Hp）检测（C13呼气试验）阳性（DOB值：[XX]‰）。予口服“奥美拉唑肠溶胶囊20mg每日2次、铝碳酸镁片1.0g每日3次、莫沙必利片5mg每日3次”治疗2周，