口腔医疗退费协议书.docxVIP

一、当事人信息

甲方系医疗机构，依法注册成立，具有从事口腔医疗服务所需的资质，并持有有效的《医疗机构执业许可证》。甲方住所地位于________，联系方式为________。甲方在口腔医疗领域拥有丰富的临床经验和良好的行业声誉，致力于为患者提供高质量的医疗服务。

乙方系消费者，具有完全民事行为能力，能够独立承担民事责任。乙方住所地位于________，联系方式为________。乙方因个人健康需求，选择甲方提供口腔医疗服务，并就退费事宜与甲方达成一致意见。

二、协议事由

甲乙双方基于平等自愿原则，经充分协商，就乙方在甲方处接受口腔医疗服务后产生的退费事宜，达成如下协议。甲方同意根据本协议约定，向乙方退还相应费用。乙方确认已充分了解本协议内容，并自愿接受退费安排。

三、协议条款

1.就退费事宜，双方约定如下：

1.1退费范围：乙方的退费范围包括但不限于以下费用：

（1）已支付但未实际服务的口腔医疗服务费用；

（2）因甲方原因导致乙方未获得服务的费用；

（3）乙方因个人原因无法继续接受服务的费用。

1.2退费条件：乙方符合退费条件的，应向甲方提交书面退费申请，并附相关证明材料。甲方审核通过后，应及时办理退费手续。

2.就退费金额，双方约定如下：

2.1退费金额的确定：退费金额应根据乙方已支付的费用减去甲方实际提供的服务的费用计算确定。具体计算方式为：

退费金额=乙方已支付费用