核素检查知情同意书模板.docx

核素检查知情同意书模板

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

____________________性别：□男□女年龄：____岁

住院号/门诊号

____________________联系方式：____________________

身份证号

____________________现住址：____________________

临床诊断

____________________既往病史（过敏史/肝肾功能异常/妊娠等）：____________________

□PET/CT全身代谢显像□SPECT全身骨显像□SPECT心肌灌注显像□甲状腺静态/动态显像