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脾胃科中医病历范文

住院病历

姓名：张某

性别：男

年龄：46岁

民族：汉族

婚姻：已婚

出生地：XX省XX市

职业：公司职员

入院时间：2023年10月24日10:00

记录时间：2023年10月24日11:30

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

胃脘部胀满隐痛反复发作3年，加重1周。

现病史

患者于3年前因工作压力大、饮食不规律（经常熬夜加班、空腹或暴饮暴食），开始出现胃脘部胀满不适，偶有隐痛。初起症状较轻，未予重视，未行系统检查及治疗。此后症状反复发作，多因进食生冷、辛辣食物或情志不畅（生气、焦虑）后诱发或加重。曾自行服用“多潘立酮”、“奥美拉唑”等药物（具体剂量不详），服药后症状可暂时缓解，但停药后易复发。

1周前，患者因参加公司应酬，饮酒及进食大量油腻烧烤食物后，上述症状明显加重。胃脘部胀满感强烈，甚至感觉气逆上行，伴有胃脘部隐痛，痛处喜温喜按。纳食明显减少，每餐进食不足一两，食后腹胀更甚，嗳气频作，偶有反酸。口中黏腻不爽，晨起口苦。大便溏薄，每日2-3次，排便不畅，伴有未尽之感。小便色黄。神疲乏力，四肢倦怠，少气懒言。夜间睡眠质量差，入睡困难，多梦易醒。自发病以来，无恶心呕吐，无呕血黑便，无发热寒战，无黄疸，无消瘦。为求进一步系统诊治，遂今日来我院脾胃病科门诊就诊，门诊以“胃痞”收住入院。

既往史

平素体健。否认高血压、糖尿病、冠心病