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拒绝调节协议书8篇

篇1

甲方(患者):_________,性别:_________,年龄:_________,位置:_________,联系方式:_________。

乙方(医疗机构):_________,位置:_________,联系方式:_________。

一、协议背景

1.甲方因患有_________疾病,于_________年_________月_________日在乙方处接受诊疗。

2.在诊疗过程中,双方因对诊疗方案、费用等存在分歧,未能达成和解。

3.甲方认为乙方的诊疗行为存在不足,提出异议并要求协商解决。

4.乙方对此表

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