股骨粗隆间骨折病历模版.docxVIP

股骨粗隆间骨折病历模版

202X-XX-XX10:30

姓名：张三性别：男年龄：78岁籍贯：XX省XX市职业：退休教师

入院时间：202X-XX-XX10:30记录时间：202X-XX-XX10:30

住址：XX市XX区XX路XX号XX栋XX单元XX室联系电话：13XXXXXXXXX

联系人：李四（儿子）与患者关系：父子联系电话：13XXXXXXXXX

入院方式：平车推入入院诊断：右侧股骨粗隆间骨折、高血压病2级、2型糖尿病

主诉：摔伤致右侧髋部疼痛、活动受限6小时

现病史：

202X-XX-XX04:30左右，患者在家中卫生间因地面积水湿滑不慎摔倒，右侧髋部直接着地，当即出现右侧髋部剧烈胀痛，疼痛呈持续性，不能站立、行走，伴右侧下肢外旋、短缩畸形，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无胸闷、胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹胀、血尿，无大小便失禁及意识障碍等不适。家属发现后立即拨打120急救电话，我院急诊医护人员到场后予右下肢临时制动，转运至我院急诊。急诊行右侧髋关节正侧位X线检查（检查号：202XXXXXX）示：右侧股骨粗隆间可见不规则斜形骨折线，小粗隆分离移位，股骨近端内侧皮质连续性中断，骨折端不稳定，符合Evans-Jensen分型Ⅲ型；急诊血常规、凝血功能、生化全套、心电图等检查未见手术绝对禁忌证，予右下肢皮肤牵引（牵引重量3kg，外展中立位）、塞来昔布胶囊0.2