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股骨颈骨折病历模版

科别：骨外科床号：32住院号：202X0XXX

主诉：摔伤致右侧髋部疼痛、活动受限12小时

现病史：患者于12小时前在家中浴室地面湿滑时不慎滑倒，右侧臀部着地，随即出现右侧髋部剧烈疼痛，疼痛呈持续性锐痛，不能站立、行走，被动活动右侧下肢时疼痛明显加剧，伴右侧下肢轻度短缩、外旋畸形。伤后无昏迷、头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹胀、便血，无肢体麻木、活动障碍等不适。伤后立即拨打120至社区卫生服务中心就诊，行右侧髋部X线正侧位片检查，提示“右侧股骨颈头下型骨折，移位明显”，为进一步诊治转诊至我院，急诊以“右侧股骨颈骨折”收入我科。

患者自发病以来，精神差，未进食水，小便正常，未解大便，体重近期无明显变化。

既往有高血压病史10年，最高血压达165/98mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，平素血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动在6.5-8.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在8.5-11.0mmol/L，血糖控制尚可；否认冠心病、脑梗死、慢性支气管炎等慢性病史；否认近期外伤、手术史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随当地社会计划进行。

既往史：

1.高血压病10年，诊断明确，规律服药，血压控制平稳；

2.2型糖尿病8年，规律口服降糖药