灌肠操作知情同意书模板.docxVIP

灌肠操作知情同意书模板

一、患者基本信息

1.患者姓名：__________性别：____年龄：____岁住院号：__________床号：____

2.诊断：__________________________

3.拟实施操作类型：□大量不保留灌肠□小量不保留灌肠□保留灌肠□清洁灌肠□降温灌肠□其他：__________

4.操作实施时间：______年____月____日____时____分

5.告知医师：__________职称：__________执业证号：__________

6.在场家属/代理人姓名：__________与患者关系：__________身份证号：__________

二、灌肠操作的目的及依据

本次灌肠操作基于您的病情需要，具体目的符合以下第____项：

1.大量不保留灌肠

（1）清洁肠道：为结肠镜检查、腹部手术、分娩等术前准备，清除肠道内粪便及积气，降低手术感染风险，肠道清洁合格率可达90%以上；

（2）解除便秘、粪便嵌塞：针对3天以上未排便、粪便干结无法自行排出者，有效率约85%~90%；

（3）降温：针对高热患者（体温≥39.5℃），采用28~32℃的生理盐水灌肠，可在30~60分钟内使体温下降0.5~1.5℃；

（4）稀释并排出肠道内毒素：针对急性中毒（如有机磷、巴比妥类药物中毒）患者，减少毒素吸收，降低中