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冠状动脉粥样硬化性心脏病病历模版

入院记录

【主诉】反复胸闷、胸痛5年，加重伴心悸3天。

【现病史】患者于5年前无明显诱因出现劳累后胸闷、胸痛，以胸骨后中下段压榨性疼痛为主，范围约手掌大小，向左肩背部放射，持续3-5分钟后经休息或含服硝酸甘油0.5mg可迅速缓解，发作频率约每周1-2次，无呼吸困难、恶心呕吐、黑蒙晕厥等伴随症状。患者遂于当地医院就诊，行心电图检查提示“窦性心律，V2-V4导联ST段压低0.1mV”，冠脉CTA检查示“左前降支近段狭窄70%，左旋支中段狭窄50%，右冠脉近段狭窄80%”，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛”，予阿司匹林100mgqd、阿托伐他汀20mgqn、单硝酸异山梨酯20mgbid等药物治疗，症状控制尚可。

3天前患者因家庭琐事情绪激动后再次出现胸闷、胸痛，程度较前加重，持续时间延长至10-15分钟，休息后缓解不明显，含服硝酸甘油后需8-10分钟方可缓解，发作频率增加至每日2-3次，发作诱因不典型，轻微活动即可诱发，伴心悸、全身出汗、乏力，无咳嗽咳痰、咯血、呼吸困难，无腹痛腹泻、黑便，无头痛头晕、意识障碍。患者自行在家中继续服用原剂量药物，症状无明显改善，为进一步诊治收入我科。发病以来，患者精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重近1个月下降约2kg。

【既往史】

1.原发性高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，诊