喉镜检查知情同意书.docx

喉镜检查知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________联系电话：__________

门诊/住院号：__________科室：__________床号：__________诊断：__________

过敏史：□无□有（药物/食物：__________表现：__________）

既往病史：□无□有（可多选：□高血压□冠心病□心律失常□心脏起搏器植入□哮喘/慢性阻塞性肺疾病□凝血功能障碍□肝功能异常□肾功能异常□颈椎病□颞下颌关节紊乱□张口受限□精神疾病□其他：__________）

近1周用药史：□无抗凝