呼吸功能评估表.docx

呼吸功能评估表

一、基本信息模块

项目

内容填写

评估ID

□□□□□□(自动生成/手动编码,唯一标识)

姓名

_性别:□男□女年龄:岁身高:cm体重:

体重指数(BMI)

kg/㎡(计算公式:体重(kg)/身高(m)2,参考范围:18.5-23.9kg/㎡)

联系电话

_居住地址:_

基础疾病史

□慢性阻塞性肺疾病□支气管哮喘□间质性肺疾病□支气管扩张□肺癌□尘肺□肺结核□胸廓畸形□心功能不全□神经肌肉疾病□其他:

吸烟史

吸烟状态:□从不吸烟□已戒烟(戒烟时长:年)□当前吸烟吸烟量:包/日,烟龄:年,吸烟指数:包·年(计算公式:每日吸烟包数×烟龄)

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