眼球摘除手术同意书.docxVIP

眼球摘除手术同意书

患者基本信息

*姓名：_________________________

*性别：_______年龄：_______岁

*住院号/门诊号：_________________________

*联系方式：_________________________

*拟手术眼别：□左眼□右眼

一、手术指征与必要性

医生已向我详细解释，由于我患有的[请在此处或下方具体描述主要诊断，例如：严重眼球破裂伤无法修复、眼内恶性肿瘤、绝对期青光眼伴剧烈疼痛无法缓解、严重眼内感染无法控制等]，经过保守治疗无效/效果不佳/病情需要（请根据具体情况选择或修改），为了[例如：控制病情进展、缓解疼痛、防止恶性病变扩散、改善外观等]，眼球摘除手术被认为是必要的治疗措施。

二、手术方式

医生已向我说明，拟施行的手术方式为：

□眼球摘除术（经典术式）

□眼内容物剜除术

□联合义眼台植入术（如选择此项，医生将进一步说明义眼台材料及相关事宜）

其他特殊方式（如有）：_____________________________________

手术大致过程包括：在麻醉下，分离并切断眼外肌，处理视神经，完整摘除眼球（或剜除眼内容物），妥善关闭手术创口。如计划植入义眼台，将在摘除眼球后（或剜除眼内容物后）将义眼台植入眼眶内，以利于后期义眼片的安装和外观改善