患者满意度评估表.docxVIP

患者满意度评估表

（适用门诊/住院/急诊/医技全场景，可直接落地使用）

一、基础信息栏（匿名填写可选，用于精准归因分析）

项目

选项说明

填写方式

就诊类型

□门诊□急诊□住院□医技检查（影像/检验/超声/内镜等）□健康体检

勾选

就诊科室

（如内科/骨科/检验科等，可留空）

填写

患者年龄层

□18岁以下□18-30岁□31-45岁□46-60岁□60岁以上

勾选

就诊/住院时长

□门诊/急诊单次就诊2小时□2-4小时□4小时以上；□住院7天□7-14天□14天以上

勾选

支付方式

□职工医保□居民医保□新农合□自费□商业保险□其他

勾选

是否首次来院就诊

□是□否

勾选

陪同人员情况

□无陪同□家属陪同□护工陪同□其他

勾选

联系电话（可选）

（用于后续满意度问题回访整改，严格保密）

填写

填写日期

年月日

填写

二、满意度评分规则说明

所有评分项采用5级李克特量表法，分值对应满意度等级：

5分=非常满意（超出预期，无任何不满）；

4分=满意（符合预期，仅有极小瑕疵不影响整体体验）；

3分=一般（基本符合预期，存在明显不足但未造成不良影响）；

2分=不满意（低于预期，存在较为严重的问题，造成不良体验）；

1分=非常不满意（远低于预期，存在重大问题，造成严重不良后果或强烈投诉倾向）。