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患者满意度评估问卷

尊敬的患者/家属：您好！

为持续优化医疗服务质量、改善就医体验，现诚邀您参与本次满意度调查。请根据您本次的实际就医经历如实填写，所有信息严格保密，仅用于服务质量改进分析。您的反馈对我们至关重要，感谢您的支持与配合！

第一部分基本信息（请在对应选项□打√，或在____处填写内容）

1.您的身份：

□患者本人□患者直系亲属□患者其他陪同人员

2.您的年龄：

□18岁及以下□19-35岁□36-50岁□51-65岁□66岁及以上

3.本次就医类型：

□门诊普通就诊□门诊专家/特需就诊□急诊就诊□住院治疗□健康体检

4.本次就诊科室：（如内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等，住院请填写具体病区）

5.本次就医总时长（从进入医院到全部流程结束离开的总时间）：

□30分钟以内□30分钟-1小时□1-2小时□2-4小时□4小时以上

6.近12个月内您来本院就医的频次：

□首次□2-3次□4-6次□7次及以上

7.您的医保类型：

□职工医保□居民医保/新农合□商业保险□公费医疗□全自费□其他

第二部分就医全流程满意度评价

请结合您的实际体验，在对应评分项的分值上打√，评分标准为：

5分=非常满意，4分=满意，3分=一般，2分=不满意，1分=非常不满意

若无对应体验，可选择“不涉及”

模块一：院前与入口服务评价

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