脊髓损伤（不完全性）病历模版.docx

脊髓损伤（不完全性）病历模版

【入院记录】

主诉：车祸致胸背部疼痛伴双下肢麻木无力、大小便功能障碍1天

现病史：患者于1天前驾驶小型轿车时追尾前方车辆，急刹车后上半身撞击方向盘，当即出现胸背部剧烈疼痛，不能直立，双下肢麻木感，能自主屈曲髋关节，但膝关节伸展费力，足部不能活动，同时出现小便费力、大便未解症状。伤后立即被送往当地县人民医院急诊，行胸部+腰椎X线检查提示“胸12椎体压缩性骨折”，急诊予胸腰支具外固定、甘露醇脱水治疗后症状无明显缓解，为进一步诊治转诊至我院。转诊途中患者感双下肢麻木范围略有缩小，右下肢可轻微抬离床面，小便仍需用力排出，大便未解。入院急诊行胸腰椎MRI检查提示“胸12椎体