注销医保协议书模板.docxVIP

一、当事人信息

甲方系依法设立并有效存续的医疗机构，持有有效的《医疗机构执业许可证》，具备提供医疗服务资质。甲方地址位于________，法定代表人为________。甲方联系方式为________，统一社会信用代码为________。甲方因经营需要变更，现需依法注销已签订的医保协议。

乙方为国家医疗保障部门或其授权机构，依法负责医保协议的管理工作。乙方地址位于________，联系方式为________。乙方依据国家相关规定，对甲方医保协议的注销事宜进行审核与办理。

二、协议事由

甲方因业务调整及发展规划需要，决定终止现有医保协议。甲方已按照国家医疗保障部门要求提前完成医保协议年度评估，并已提交正式的医保协议注销申请。乙方经审核甲方提交材料，确认甲方符合医保协议注销条件。为明确双方权利义务，经协商一致，特签订本协议，约定医保协议的注销程序及后续事宜。

三、协议条款

1.注销申请与审核

1.1甲方于____年____月____日向乙方提交《医保协议注销申请表》，并附送以下材料：

（2）终止医保服务的书面说明；

（3）现有医保协议及年度评估报告；

（4）乙方要求的其他相关材料。

1.2乙方应在收到甲方申请材料之日起30日内完成审核，并书面答复甲方是否同意注销医保协议。若审核发现遗漏材料，乙方应一次性通知甲方补充，补充期限不超过10日。

2.协议终止与结算

2.1经乙方审核同