急性胆囊炎穿孔病历模版.docx

急性胆囊炎穿孔病历模版

住院病历记录

姓名：张XX性别：女年龄：56岁婚姻状况：已婚职业：退休教师民族：汉籍贯：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：13XXXXXXXXX入院日期：2024年X月X日14:30记录日期：2024年X月X日15:00住院号：2024XXXXXX病床号：外二科3床

主诉

右上腹疼痛72小时，加重伴全腹压痛12小时。

现病史

患者于入院72小时前进食油腻饮食（红烧肉）后突发右上腹绞痛，呈阵发性加重，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物（含少量黄绿色胆汁），共呕吐3次，每次量约50-100ml，无呕血、黑便。发病后