急性胆囊炎首次病程记录模板.docx

急性胆囊炎首次病程记录模板

首次病程记录

202X年X月X日X时X分

一、病例特点

1.现病史：患者XXX，女，56岁，因“右上腹持续性胀痛伴恶心呕吐12小时，发热4小时”于202X年X月X日X时X分急诊入院。患者12小时前进食油炸食品后突发右上腹胀痛，呈持续性，程度VAS评分6分，向右肩背部放射，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，共3次，每次量约100-150ml，无呕血、咖啡样物及胆汁，伴轻度畏寒，无腹泻、黑便。4小时前体温升高至38.8℃，伴寒战，无咳嗽咳痰、胸痛胸闷，无尿频尿急尿痛，遂至我院急诊就诊。急诊查血常规：WBC16.2×10^9/L，NE%91.5%，Hb125g/L，PLT2