急性耳外伤病历模版.docx

急性耳外伤病历模版

一般资料

姓名：XXX性别：男年龄：35岁职业：建筑工人籍贯：XX省XX市

民族：汉族婚姻状况：已婚出生地：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号

联系电话：13XXXXXXXXX入院时间：202X年X月X日16:00记录时间：202X年X月X日16:30

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

右侧耳部被钝器撞击后疼痛、流血伴听力下降2小时

现病史

患者于202X年X月X日14:30在工地作业时，被上方掉落的直径5cm钢管砸中右侧耳部，当即感右侧耳部剧烈刺痛，VAS疼痛评分8分，同时伴外耳道流血，量约50ml，色鲜红，无凝血块；随即出现右耳听力