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(2026版)科室医疗质量管理手册

本手册为2026版临床科室医疗质量管理标准化执行文件，依据2025年国家卫生健康委员会修订的《医疗质量管理办法》、DRG/DIP付费深化改革实施方案、WHO2025-2030全球患者安全战略及本院公立医院绩效考核指标体系制定，覆盖科室诊疗全流程、全岗位人员的质量管控与持续改进工作。

科室医疗质量管理组织架构与职责

科室成立以科主任为第一责任人、护士长为质量管控辅助负责人的医疗质量管理小组，成员涵盖各亚专业组组长、质控医师、质控护士、药学联络员、检验联络员及信息专员，每季度召开1次质控例会，每月开展1次专项质控检查。科主任全面负责科室医疗质量安全的顶层设计与责任落实，牵头制定科室质量管控方案，审批重大质量改进项目，协调跨科室质量问题的解决；质控医师负责日常诊疗过程的文书质控、核心制度执行监督，每日抽查不少于10份运行病历与归档病历，筛查病历书写错误、诊疗行为违规等问题；质控护士负责护理环节、院感防控的质量管控，每日抽查不少于5份护理记录，监督手卫生、消毒隔离等院感措施的落实；亚专业组组长负责本亚专业诊疗技术的质量标准落地，组织亚专业组人员学习最新的诊疗规范，监督亚专业诊疗行为的合规性；信息专员负责质控数据的采集、分析与系统维护，每日更新质控数据看板，为科室质量管控提供数据支持；2026版新增AI质控辅助专员岗位，由经过医院信息科专项培训的驻科人员兼