抗精神病药物使用知情同意书.docx

抗精神病药物使用知情同意书

【患者基本信息】

姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

门诊/住院号：__________诊断：__________（符合ICD-10/ICD-11精神与行为障碍分类诊断标准）

监护人信息（适用于无/限制民事行为能力患者）：姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________

一、用药必要性说明

1.本次诊断为____________________，根据《中国精神障碍防治指南系列》《中国精神分裂症防治指南（第二版）》《抗精神病药临床应用指导原则