颈椎病（交感型）病历模版.docx

颈椎病（交感型）病历模版

姓名：XXX性别：男年龄：38岁职业：软件工程师婚姻状况：已婚民族：汉籍贯：湖南现住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：XXX-XXXXXXX

入院日期：2024年5月10日记录日期：2024年5月10日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：反复颈肩酸痛伴头晕5年，加重伴心慌、视物模糊、单侧多汗1周

现病史：患者5年前因长期伏案工作（每日8-10小时使用电脑）出现颈肩酸痛，以C5-C7棘突及右侧斜方肌区域为主，呈持续性酸胀感，伴间断性头晕，头晕为体位改变（如低头伏案、突然转头）时诱发，持续数分钟至半小时可自行缓解，无恶心呕吐、耳鸣及肢体麻木