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2025年医疗质量自查报告及整改措施

2025年，随着公立医院高质量发展的持续深化以及DRG/DIP支付方式改革的全面铺开，医疗质量与安全管理作为医院发展的生命线，其内涵与外延正经历着深刻的变革。为进一步强化医疗核心制度落实，提升医疗服务水平，保障患者安全，我院依据国家卫生健康委最新颁布的《医疗质量管理办法》及三级医院评审标准（2025版细则），结合医院年度工作重点，于近期组织开展了全院范围内的医疗质量与安全自查工作。本次自查坚持问题导向，聚焦薄弱环节，旨在通过全面、深入、细致的排查，摸清家底，找准症结，为制定科学合理的整改措施提供坚实依据，从而推动医院医疗质量管理工作向精细化、规范化、科学化迈进。

一、自查工作组织与实施概况

本次自查工作由院长亲自挂帅，医疗质量管理委员会统筹协调，医务部、护理部、院感科、药剂科、病案室等职能科室共同参与，组建了四个专项检查小组，分别负责医疗核心制度与病历质量、合理用药与输血安全、院感防控与护理安全、医疗技术与医技服务四大板块的检查工作。

自查工作采取“数据追踪、现场核查、病历回顾、人员访谈、应急演练”相结合的方式进行。数据追踪主要依托HQMS医疗质量数据上报系统、医院不良事件上报系统及DRG/DIP付费管理系统，提取关键质控指标进行趋势分析；现场核查深入临床、医技科室及门诊，实地查看流程执行情况；病历回顾随机抽取2024年10月至2025年3月的