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医疗医保基金使用监管制度

第一章总则

第一条为有效防控医疗医保基金使用相关专项风险，规范公司业务流程，保障基金安全高效运行，维护公司和参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规及监管要求，结合公司实际运营情况，特制定本制度。通过建立健全医疗医保基金使用监管体系，实现业务操作的合规性、风险防控的精准性、管理机制的有效性，促进公司业务健康可持续发展。

第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，涵盖医疗医保基金使用相关的所有业务场景，包括但不限于医疗费用结算、采购、结算支付、信息化管理、审计监督等环节。各部门及员工应严格遵守本制度规定，确保医疗医保基金使用的合法合规性。

第三条本制度中下列术语定义如下：

（一）医疗医保基金专项管理：指公司为规范医疗医保基金使用，建立覆盖业务全流程的监管体系，通过风险识别、控制、预警、处置等手段，确保基金安全、合规、高效运行的管理活动。

（二）专项风险：指在医疗医保基金使用过程中可能引发基金流失、不当支出、违规操作等问题的风险，包括但不限于业务流程风险、管理漏洞风险、操作失误风险等。

（三）专项合规：指公司医疗医保基金使用业务符合国家法律法规、监管政策及公司内部管理制度的要求，确保业务操作的合法性、合理性、透明性。

（四）监管责任：指公司各层级管理人员及业务人员在医疗医保基金使用监管中的职责，包括风险防控、合规审查