居民家庭医生签约服务认知与满意度调查问卷.docx

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居民家庭医生签约服务认知与满意度调查问卷

一、个人基本信息

1.您的性别:

□男□女

2.您的年龄:

□18岁及以下□19-35岁□36-59岁□60-74岁□75岁及以上

3.您的户籍类型:

□本地城镇户籍□本地农村户籍□外地城镇户籍□外地农村户籍

4.您的文化程度:

□小学及以下□初中□高中/中专/技校□大专□本科及以上

5.您的职业状况:

□机关事业单位工作人员□企业职工□个体工商户□农民□离退休人员□在校学生□失业/待业人员□自由职业者□其他(请注明)________

6.您的家庭年均总收入(按家庭成员总和计算):

□3万元及以下□

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