颈椎病（脊髓型）病历模版.docx

颈椎病（脊髓型）病历模版

【主诉】

双下肢麻木无力伴行走不稳3年，加重伴双上肢精细动作减退6月

【现病史】

患者缘于3年前无明显诱因出现双下肢麻木无力，伴行走不稳，自觉双下肢“踩棉花感”，行走时需借助外力支撑，无明显颈肩疼痛、头晕头痛，未予重视，自行间断口服“颈复康颗粒”，症状无明显缓解。6月前患者因连续1周伏案编写代码后上述症状加重，伴双上肢精细动作减退，无法独立完成系纽扣、持筷、穿针等动作，偶有双侧胸腹部“束带感”，无大小便失禁、发热寒战等症状，遂至当地县人民医院就诊，行颈椎MRI检查提示“C3/4、C4/5、C5/6椎间盘向后突出，相应节段椎管有效矢状径变窄（C5/6节段约8mm），颈髓