居家医疗服务知情同意书.docx

居家医疗服务知情同意书

1主体信息确认

1.1提供居家医疗服务的医疗机构信息：

机构全称：___________________________

医疗机构执业许可证登记号：___________________________

执业地址：___________________________

服务咨询电话：___________________________

投诉受理电话：___________________________

本次服务团队核心人员信息：

（1）责任医师：姓名___________执业医师资格证号___________________________职称_______