抗菌药物使用知情同意书模板.docx

抗菌药物使用知情同意书模板

患者基本信息

姓名：________性别：________年龄：________身份证号：________________________

住院号/门诊号：________科室：________床号：________联系电话：________

临床诊断：________________________感染部位：________________________

病原学检查：□未送检□已送检，检出病原菌：________________________

药敏结果：□无□有，敏感药物：________________________耐药药物：_____