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肩周炎的中医病历

姓名：张XX性别：女年龄：52岁职业：中学教师

住院号：20240512006入院日期：2024年5月12日记录日期：2024年5月12日

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

右肩关节疼痛伴活动受限3月，加重1周。

二、现病史

患者3月前因期末伏案备课时长（每日8-10小时），渐感右肩酸沉不适，未予重视，10日后出现右肩关节持续性钝痛，夜间疼痛加重（VAS评分5-6分），影响睡眠（每晚仅能入睡4-5小时），右侧卧位时疼痛加剧。遂至当地社区医院就诊，行右肩关节X线检查示“右肩关节退行性改变”，诊断为“肩周炎”，予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（每日2次）、局部针灸治疗（隔日1次，共10次），症状稍缓解（VAS评分3-4分），但右肩活动仍有受限，不能完全抬举。1周前因夜间开窗受凉后，右肩疼痛骤然加重（VAS评分7-8分），右肩关节活动严重受限，无法完成梳头、穿衣、提物等日常动作，夜间痛醒2-3次，伴右上肢远端麻木感、畏寒怕冷、神疲乏力、纳差（每日进食量较前减少1/3），二便调。为求系统中医诊疗，遂来我院住院治疗。

三、既往史

原发性高血压病史2年，口服苯磺酸氨氯地平片5mg（每日1次），血压控制于120-130/75-85mmHg，无头晕、头痛不适；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史；否认手术、外伤史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随当地。

四、个