脑动脉炎病历模版.docx

脑动脉炎病历模版

入院记录

姓名：XXX性别：女年龄：38岁籍贯：XX省XX市职业：公司职员婚姻状况：已婚入院日期：202X年X月X日记录日期：202X年X月X日病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠

现病史

患者于202X年X月X日无明显诱因出现左侧肢体麻木，伴双侧颞部搏动性头痛，程度VAS评分6分，休息及服用布洛芬后无明显缓解，未予系统诊治。202X年X月X日晨起时出现左侧肢体无力，持物不稳，行走拖沓，伴言语含糊、反应迟钝，家属发现其对近期事件记忆下降，遂至当地医院就诊。行头颅CT示“右侧基底节区腔隙性低密度灶”，予“阿司匹林肠溶片100mgqd、阿托伐他汀钙片20m