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中医门诊病历书写实用模板

病历，乃医者诊治疾病之记录，亦是中医辨证论治思维过程的具体体现。一份规范、详尽、高质量的中医门诊病历，不仅是医疗质量的反映，更是学术传承、经验总结及医患沟通的重要载体。笔者行医多年，深感病历书写之重要性，故结合临床实践，整理此实用模板，冀能为同仁提供些许借鉴。

一、一般项目

*姓名：（如：张三）

*性别：（男/女）

*年龄：（如：半百、花甲，或具体年岁）

*民族：（如：汉族）

*婚否：（已婚/未婚/离异/丧偶）

*职业：（如：职员、农民、教师等，简要说明，以助判断职业相关因素）

*籍贯/现住址：（省市/县乡/街道，了解地域、生活环境因素）

*就诊时间：年月日时分（精确至分钟，体现时效性）

*科别：（如：中医内科、中医妇科等）

*记录医师：（签名或盖章）

二、病情资料

（一）主诉

*定义：患者就诊时最主要的痛苦或最明显的症状（体征）及其持续时间。

*书写要求：精炼扼要，高度概括，一般不超过20字。症状+时间。

*示例：

*咳嗽痰多，胸闷气促三日。

*胃脘胀痛，嗳气泛酸一周。

*周身关节疼痛，遇寒加重半月。

（二）现病史

*定义：围绕主诉详细描述疾病从起病到就诊时的发生、发展、演变过程及诊治经过。

*书写要点：

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