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口腔消毒水错配刺激黏膜群体性不适演练脚本

一、演练基本信息

项目

内容

演练名称

口腔门诊消毒水错配致黏膜群体性不适应急处置演练

演练时长

75分钟

参与科室/人员

口腔科门诊、院感科、医务科、护理部、急诊科、后勤保障科、药剂科、公共卫生科共28人，其中模拟患者12人（成人8人、儿童4人）

演练背景设定

某二级甲等口腔综合门诊日常开诊日，消毒护士李某因新入职未接受系统配药培训，接班时误将标注模糊的2%次氯酸钠原液当作0.5%次氯酸钠使用液，与邻位存放的3%过氧化氢溶液按1:1错配，配制出消毒浓度超标的口腔黏膜冲洗消毒水，当日上午用于12名洗牙、根管预备患者的口腔冲洗，配药时间9:12，首批患者出现不适时间9:42，完成全部处置时间10:57，符合群体性不良事件“12小时内出现3例及以上相同症状”判定标准

演练目的

1.检验门诊应对消毒错配致群体性黏膜损伤的应急响应流程合理性；2.考核医护人员对口腔黏膜化学性损伤的处置能力；3.明确多部门协同处置分工，缩短事件响应时间；4.强化消毒药品管理规范，降低同类不良事件发生风险

（一）事件触发阶段（9:35-9:50，时长15分钟）

【场景1：门诊诊疗区，9:35】

编号003患者王某（女，32岁，模拟慢性龈炎洗牙）坐在牙椅上完成全口洗牙，护士张某用错配消毒水冲洗龈沟后1分钟，王某出现灼痛感：“医生，我嘴里烧得慌，舌头麻，是不是消毒水